张冬方：德国此次推出医疗改革的直接原因，是公共医保基金正面临百亿欧元级别的资金缺口。

德国公共医疗体系正迎来数十年来规模最大的一次改革。经过数月政治博弈，德国联邦议院和联邦参议院于7月10日均通过了该改革方案。然而，这场以改革之名的博弈，实质是一场波及全链条的大规模支出紧缩行动，从参保人、医保基金，到医院、医生乃至制药行业，无人能置身事外。

德国的医疗保险系统主要由法定医疗保险（GKV）和私人医疗保险（PKV）共同构成。目前，约7420万人，即绝大多数德国居民都在法定医保参保，其中真正缴纳保费的约有5860万人，其余成员则作为家庭成员享受免费随保；而选择私人医保的约有879万人，他们大多为公务员、高收入群体或自由职业者。

作为主流的法定医保，其运行秉持着社会团结互助的原则，保费直接与参保人的工资水平挂钩。2026年，法定医保的基础缴费率为税前工资的14.6%，加上各医保基金自行决定的附加保费率，两部分费用均由雇主和雇员平摊。按照2026年的标准，凡是税前月收入在超低收入上限603欧元至6450欧元之间的雇员，依法都必须强制加入法定医保。为了避免高收入者的保费无上限增加，法律同时设立了医保缴费基准上限，2026年该上限为每月税前5812.50 欧元，月薪中超出此上限部分则无需再缴纳医保费。

与此相对应，私人医保则为高收入者和特定职业提供了另一种选择。不过，普通雇员要想退出法定医保，必须突破“强制参保线”。在2026年，这一参保上限为每月税前 6450 欧元，只有当雇员的月收入超过该上限时，才拥有退出法定医保，转投私人医保的选择权。

德国此次推出医疗改革的直接原因，是公共医保基金正面临百亿欧元级别的资金缺口。长期以来，德国法定医疗保险的支出增速持续高于保费收入，目前年增长率接近8%，约为2010年代平均水平的两倍。相比之下，2025年的保费收入仅增长约5%。同时，医保储备金在疫情期间几乎消耗殆尽，自2023年底起，法定医保基金的财务状况急剧恶化。2024年，各医保基金与健康基金累计赤字接近100亿欧元。

财务困境已推动各大医保基金不断提高附加保费率。2022年，德国附加保费率平均约为1.4%，目前已攀升至3.1%，即便在联邦政府提供约100亿欧元支持措施的情况下，2026年的平均附加保费率才勉强维持在当前水平。

据估算，若不改革，2027年法定医保基金的资金缺口将达150亿欧元，2030年更可能扩大至400亿欧元，势必将进一步推高保费，而近年保费已多次上调，并直接推高了德国的劳动成本。简单地说，改革的目标在于将法定医保基金的支出增幅，限制在与收入增幅相符的范围内。

尽管改革的初衷之一在于避免数千万投保人面临保费上涨，也尽管改革也试图解决一项具体的负担分配不公问题：德国有一项针对低收入人群的社会基本保障，其中也涵盖医保，由于高收入人群和公务员多参保私人保险，这些基本保障对象的医疗费用实际上全部由公保参保人承担。为此，联邦政府将逐年提高针对该人群的医疗财政补贴。有观点甚至认为，假如没有该分配不公现象，德国医保系统则不会面临改革的紧迫性。

然而，对于法定医保参保人员来说，他们仍将面临更高的自付款、更长的候诊时间成本，以及部分福利的削减。

在处方药方面，已实行22年之久的自付标准，即在药房购药时个人需承担最低5欧元、最高10欧元的费用，将提高至7.5欧元至15欧元。在报销原则方面，未来只有疗效已被确凿证明能改善医疗状况的项目，医保才会予以支付。例如，医保基金将不再负担顺势疗法的费用。牙修复体的固定补助比例也将从费用的60%降至50%。

另一个争议较大的问题是德国的家庭免费随保政策，即配偶和子女可随参保人员免费参保。此前有声音主张取消这一给医保基金带来较高负担的制度，而此次改革方案采取了较为温和的调整方式。配偶和生活伴侣的免费随保政策将受到限制，但保留了较宽泛的例外情况：子女在12岁以下的父母、残疾儿童的父母、丧失劳动能力者、达到法定退休年龄者，以及在家看护需护理家属的人员，仍可继续享受免费随保。对于目前拥有免保费随保配偶且不符合例外情况的在职医保参保成员，未来将需要额外缴纳2.5%的保费附加费。

此外，高收入者的负担也在加重。2027年起，法定医保的月度缴费基准上限将提高300欧元，这意味着这部分群体超出原上限的那部分月收入也将被纳入缴费基数，每月保费支出相应增加。同时，月度强制参保线也将同步上调，使得一批此前可自主选择私人医保的偏中高收入者将被重新锁定在法定医保的强制参保范围内。

与此同时，改革方案还包含对医生、心理治疗师和医院的削减政策。分析人士指出，这类削减可能导致医生和心理治疗师越来越多地转向服务私人保险参保患者，从而进一步挤压公共医保参保人员的就诊机会，使本已严重的候诊和专科诊所拒收病人问题雪上加霜。同时，法定层面的削减也可能加速德国医院网络的缩减，使得前往医院的时间成本更高。

总之，这是一项全方位的紧缩方案，几乎触碰了所有利益相关方的“奶酪”。 德国卫生部长瓦尔肯的目标十分明确：医疗卫生领域的每一个参与者都必须共同分担成本。然而，这项旨在稳定法定医保保费的改革，能否真正遏制保费连年攀升的势头，目前却仍是未知数。